Шаблон отказа от беседы со священниками, сестрами милосердия, волонтёрами и сотрудниками НКО: ЗАЯВЛЕНИЕ Я (ФИО, дата рождения), в связи с обращением за медицинской помощью по поводу искусственного прерывания беременности заявляю следующее. 1. Участие третьих лиц Я не даю согласия на участие в моих консультациях, медицинских приемах и иных мероприятиях священнослужителей, сестер милосердия, волонтеров, представителей религиозных организаций, общественных и некоммерческих организаций и иных третьих лиц, не являющихся непосредственно участвующими в оказании мне медицинской помощи медицинскими работниками. Я отказываюсь от любых бесед, консультаций и встреч с указанными лицами. 2. Врачебная тайна и персональные данные Я не даю согласия на передачу священнослужителям, религиозным организациям, сестрам милосердия, волонтерам, некоммерческим и общественным организациям и иным третьим лицам каких-либо сведений обо мне, в том числе: — о факте моего обращения в медицинскую организацию; — о наличии и сроке беременности; — о моем намерении прервать беременность; — о назначенных приемах и медицинских вмешательствах; — моих фамилии, имени, отчестве, номере телефона, адресе и иных контактных данных; — иных сведений, составляющих врачебную тайну или относящихся к моим персональным данным. Отдельного письменного согласия на такое разглашение или передачу данных я не предоставляю. 3. Медицинская помощь Настоящее заявление не является отказом от оказания мне медицинской помощи, необходимого обследования или искусственного прерывания беременности. Прошу не ставить выдачу направления, проведение обследований, оформление медицинских документов либо проведение искусственного прерывания беременности в зависимость от беседы или взаимодействия с указанными выше третьими лицами. Прошу приобщить настоящее заявление к моей медицинской документации. Дата: ____ Ф.И.О.: ____ Подпись: ____ Прошу выдать мне копию настоящего заявления с отметкой о его принятии.
Шаблоны жалоб и заявлений при принудительном общении с духовными лицами в медицинских учреждениях
- 1